市直各委、辦、局，邊境經(jīng)濟(jì)合作區(qū)管委會(huì)，格日勒敖都蘇木政府，相關(guān)企事業(yè)單位：

《二連浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診保障機(jī)制實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府2024年第11次常務(wù)會(huì)審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

                                                                                    2024年6月6日

二連浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

普通門診保障機(jī)制實(shí)施辦法

第一章 總  則

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理工作，更好解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診保障問題，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號(hào)）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障局 內(nèi)蒙古自治區(qū)財(cái)政廳 國家稅務(wù)總局內(nèi)蒙古自治區(qū)稅務(wù)局 關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（內(nèi)醫(yī)保發(fā)〔2023〕18號(hào)）等法律法規(guī)及相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條 堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金\u201C以收定支、收支平衡、略有結(jié)余\u201D的原則，實(shí)施總額預(yù)算控制、系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算和定點(diǎn)協(xié)議管理。堅(jiān)持保障基本、公平享有，盡力而為、量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，鞏固完善城鄉(xiāng)居民門診保障機(jī)制，保障參保人員門診基本醫(yī)療需求，減輕常見病、多發(fā)病門診治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；提高醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

第三條 本實(shí)施辦法適用于二連浩特市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員、市域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

第二章 普通門診保障待遇

第四條 增強(qiáng)普通門診保障功能，提高參保人員門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。

（一）普通門診一個(gè)年度內(nèi)，參保人員累計(jì)支付符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照60%比例由醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付，年度最高支付限額為600元，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額。

（二）參保人員在市域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診保障機(jī)制。

（三）將原城鄉(xiāng)居民無第三方責(zé)任的意外傷害符合政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民普通門診保障機(jī)制。

（四）將城鄉(xiāng)居民急診未發(fā)生住院治療的就醫(yī)費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民普通門診保障機(jī)制。

（五）將原城鄉(xiāng)居民住院前七天符合政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民普通門診保障機(jī)制。

（六）將原城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡稱\u201C兩病\u201D），需要服用降血壓、降血糖藥品的門診用藥保障機(jī)制合并至城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌保障執(zhí)行。

第五條 城鄉(xiāng)居民門診慢特病政策、門診特殊用藥保障政策按照國家、自治區(qū)及二連浩特市的規(guī)定執(zhí)行。

第六條 完善普通門診保障機(jī)制就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機(jī)制，切實(shí)保障參保人員門診就醫(yī)結(jié)算便利化。

第七條 參保人員有下列情形之一的，普通門診保障機(jī)制不予支付。

（一）參保人員在非門診保障機(jī)制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）參保人員在門診保障機(jī)制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，超出門診保障年度最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參保人員在住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）其它不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用等情形。

第三章 管理與監(jiān)督

第八條 參保人員在市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，應(yīng)持社會(huì)保障卡或醫(yī)保碼直接結(jié)算。

第九條 建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，提高醫(yī)保基金管理水平，提升醫(yī)保基金使用效益。

（一）嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。

（二）壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)療保障部門監(jiān)管責(zé)任，落實(shí)公安、市場監(jiān)管、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

第十條 健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系。

（一）完善醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制，嚴(yán)把入口關(guān)，將\u201C技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理\u201D作為前置條件，嚴(yán)格評審評估標(biāo)準(zhǔn)，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品醫(yī)用耗材、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用。

（二）建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制度，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費(fèi)用增長快、次均費(fèi)用高、患者自費(fèi)比例高、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)。

（三）建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會(huì)計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，完善醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)三方定期對賬機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

第四章 附  則

第十一條 本實(shí)施辦法自2024年7月10日起執(zhí)行，由二連浩特市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，視醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整待遇相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 《二連浩特市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈二連浩特市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉等3個(gè)辦法的通知》（二政辦發(fā)〔2016〕126號(hào)）中《二連浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理辦法》《二連浩特市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈二連浩特市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法〉等3個(gè)辦法的通知》（二政辦發(fā)〔2017〕34號(hào)）中《二連浩特市基本醫(yī)療意外傷害保障管理辦法》和《二連浩特市醫(yī)療保障局 二連浩特市財(cái)政局 二連浩特市衛(wèi)生健康委員會(huì) 二連浩特市市場監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)〈二連浩特市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則〉的通知》（二醫(yī)保發(fā)〔2019〕85號(hào)）同時(shí)廢止。此前規(guī)定與本實(shí)施辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。如遇國家或自治區(qū)政策調(diào)整，從其規(guī)定。